Características
El concepto de "hidronefrosis" incluye una amplia gama del proceso patológico desde su forma inicial hasta la etapa final de su desarrollo, cuando el riñón se convierte en un saco de paredes delgadas, desprovisto de restos remanentes del parénquima renal. Si hay una ampliación y una pelvis, el uréter está hablando de hidroureteronefrosis.
La hidronefrosis puede ser aséptica o estar infectada, dependiendo de si su contenido es aséptico o si se infecta por infección hematógena, linfogénica o ascendente.
Es necesario distinguir claramente la hidronefrosis infectada de la enfermedad renal purulenta-inflamatoria, la pionefrosis, ya que la hidronefrosis y la pionefrosis son dos enfermedades separadas, entre las que no hay nada en común, ni clínicamente, ni patogénicamente, ni patoanatómicamente.
La pionefrosis es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla como resultado de una infección en el parénquima renal por vías hematógenas o linfogenasas o como resultado de la transición del proceso inflamatorio de la pelvis al parénquima renal. Bajo pionefroz debe entenderse la destrucción irreversible progresiva del riñón, causada por un proceso destructivo inflamatorio crónico.
La hidronefrosis no pertenece a las enfermedades infecciosas, sino a las llamadas de retención del riñón, es decir, enfermedades que se desarrollan como resultado de un flujo urinario alterado del tracto urinario superior.
Anatomía patológica
La retención de orina en la pelvis causa una ampliación de la última, que gradualmente pasa a las copas. Los bordes entre las copas se suavizan, la pelvis junto con ellos se convierte en una cavidad común. La expansión gradual se extiende a todo el sistema de túbulos urinarios y causa su extensión. En el parénquima renal se forman cavidades de diversas formas y tamaños, revestidas con una mucosa lisa y brillante.
En las formas iniciales, estas cavidades están separadas una de la otra por una capa de parénquima; más tarde, el parénquima entre ellos se vuelve más delgado y se convierte en un delgado tabique de tejido conectivo. El parénquima renal con un proceso prolongado se atrofia gradualmente y se convierte en una capa delgada, sin rastros de elementos del riñón.
La velocidad de formación de la cavidad y los cambios atróficos en el parénquima renal dependen, por un lado, del momento etiológico y, por otro lado, de las características anatómicas de la pelvis. Si la parte predominante de la pelvis está fuera de los riñones, la pelvis se expande rápidamente a tamaños grandes, pero el efecto compresivo de la pelvis agrandada sobre el parénquima renal puede ser muy leve.
Dicha hidronefrosis puede existir durante años, teniendo poco efecto sobre el parénquima renal. Junto con esto, a veces una expansión relativamente pequeña de su pelvis intralateral es perjudicial para el parénquima renal y en poco tiempo produce cambios significativos en ella.
El contenido del riñón de hidrorefrosis en la etapa inicial difiere poco de la orina, pero en etapas posteriores, con una atrofia progresiva del tejido renal, la cantidad de urea disminuye y la gravedad específica de la orina disminuye.
¿Quién está en riesgo de dolencia?
La hidronefrosis puede diferir a cualquier edad e incluso comenzar en el período uterino, pero la mayoría de las veces los pacientes con hidronefrosis ingresan en una institución médica a la edad de 20 a 40 años.
Si tomamos en cuenta que la prescripción de los síntomas en la mayoría de los pacientes se calcula por años y que la aparición de los primeros síntomas no indica la aparición de la enfermedad, resulta claro que el inicio del desarrollo de hidronefrosis se refiere a la primera infancia o, al menos, a la corta edad.
La hidronefrosis se observa con la misma frecuencia en hombres y mujeres; afecta los riñones derecho e izquierdo. La hidronefrosis bilateral ocurre en el 8-10% de los casos.
Etiología y patogénesis
La hidronefrosis es congénita y adquirida. A su vez, la hidronefrosis congénita se divide en vertebrados, es decir, se desarrolla en el período uterino como resultado del desarrollo embrionario del riñón y se desarrolla en el curso de la vida a partir de anomalías (vasos adicionales, pliegues, excesos, estenosis, retracción anormal del uréter).
La hidronefrosis adquirida se desarrolla durante la vida del paciente debido a una variedad de causas que crean obstáculos a la salida de orina del riñón. Tales obstáculos pueden surgir como resultado de muchos procesos patológicos.
Las más frecuentes son la estenosis del uréter, la compresión de los uréteres por tumores (especialmente los genitales femeninos), el daño traumático de los riñones o los uréteres, los cálculos ureterales y todo tipo de procesos inflamatorios en la cavidad abdominal o pelvis, que provocan la compresión del uréter.
Entre los factores etiológicos del desarrollo de la hidronefrosis de naturaleza mecánica, el primer lugar está ocupado por un vaso adicional, que se cruza con el uréter en el sitio de salida de este último desde la pelvis; se observa en aproximadamente el 25% de todos los pacientes con hidronefrosis.
La causa del origen de vasos adicionales radica en los procesos de desarrollo embrionario temprano, cuando el riñón consiste en lóbulos separados, cada uno de los cuales tiene sus propios vasos. En el futuro, el proceso de fusión de los lóbulos se acompaña de la concentración de vasos sanguíneos y la formación de un pedículo vascular. Si bajo la influencia de cualquier causa se produce una concentración incompleta, entonces quedan vasos adicionales.
Los vasos adicionales a menudo son arterias y con mucha menos frecuencia venas. Pueden cruzar el uréter tanto por delante como por detrás. En el lugar de su cruce con el uréter, el vaso adicional crea una obstrucción mecánica a la salida de orina.
En la etiología de la hidronefrosis, la estenosis del uréter ocupa un lugar prominente; causan el 17% de hidronefrosis. Como enfermedad primaria, rara vez se diagnostica la estenosis del uréter, ya que permanecen asintomáticos durante mucho tiempo.
Su síntoma principal es el dolor localizado en la parte inferior del abdomen o en el área del riñón con la correspondiente irradiación de las enfermedades renales. A menudo, estos dolores se atribuyen a enfermedades del apéndice y la vesícula biliar, y en mujeres, debido a enfermedades ginecológicas.
Las estructuras del uréter generalmente se reconocen solo cuando las hidronefrosis se desarrollan en su suelo, pero en estos casos a menudo diagnostican hidronefrosis, cuya causa permanece sin ser reconocida. En la mayoría de los casos, la estenosis del uréter es congénita debido a anomalías en el desarrollo de este último o algún proceso doloroso que tuvo lugar en la vida uterina.
Las estenosis adquiridas son a menudo de origen inflamatorio o traumático. Se pueden localizar en cualquier parte del uréter, pero con mayor frecuencia se encuentran en el tercio superior, es decir, en el apéndice. Al crear un obstáculo para la salida normal de la orina, la estenosis ureteral conduce a una expansión del uréter y la pelvis suprayacentes.
Las estenosis traumáticas del uréter generalmente se desarrollan como resultado de un trauma significativo en la región lumbar o daño al uréter durante las operaciones ginecológicas.
Los picos periuretrales y los excesos ureterales fijos también pueden ser el momento etiológico de la hidronefrosis. Aparentemente, en su origen, la infección intra-lacónica desempeña un papel importante, lo que causa fenómenos reactivos en la parte del tejido peri-lúteo y los tejidos periureterales, que terminan en picos entre la pelvis, el uréter y los tejidos circundantes.
Es posible que los procesos inflamatorios en los tejidos ureterales circundantes y en los genitales femeninos, así como en la cavidad abdominal (apéndice), también puedan conducir al desarrollo de adherencias periuretrales. Los errores del uréter pueden ocurrir en cualquiera de sus departamentos.
El trauma también puede conducir al desarrollo de hidronefrosis. Esta hidronefrosis se desarrolla lentamente, durante varios años.
Otras causas comunes de hidronefrosis incluyen piedras de la pelvis y los uréteres, que pueden conducir al desarrollo de hidronefrosis debido al obstáculo mecánico que crean a la salida de la orina.
Una causa rara de hidronefrosis son los tumores de la pelvis y el uréter que crean un obstáculo para la salida de la orina: en este caso, los fenómenos de hidronefrosis a veces prevalecen en el cuadro clínico, lo que oculta completamente la enfermedad subyacente, que debe recordarse en hidronefrosis acompañada de hematuria.
Finalmente, la hidronefrosis puede desarrollarse como resultado de una alteración del flujo de orina desde la vejiga y la estasis urinaria asociada en el tracto urinario superior. El aumento de la presión intravesical supera el aparato obstructivo de la boca ureteral y conduce a la abertura de los uréteres: los uréteres se expanden a lo largo de toda su longitud, generalmente bilateral, con una extensión apropiada de la cavidad renal. Esto se observa con mayor frecuencia con adenoma de próstata, tumores y divertículos de la vejiga.
Además de las hidronefrosis de origen mecánico, también hay hidronefrosis dinámica, es decir, aquellas basadas en las cuales no existen causas anatómicas o mecánicas que violen la salida de orina de los riñones y creen en ellas la estasis. En el desarrollo de dicha hidronefrosis dinámica, la descomposición del aparato neuromuscular del tracto urinario juega un papel principal.
Sintomatología
El cuadro clínico de hidronefrosis es diverso, pero ninguno de los síntomas es patognomónico para esta enfermedad. A menudo, la hidronefrosis se desarrolla de manera latente, no muestra signos de sí misma, y solo se detecta cuando el riñón alcanza un tamaño grande y se detecta accidentalmente por palpación de los órganos de la cavidad abdominal en forma de un tumor balístico, levemente doloroso y elástico con una superficie lisa.
Las hidronefrosis infectadas se detectan por piuria, que puede ser su único síntoma y no debe acompañarse de ninguna queja. Por otro lado, en caso de adherencia a un flujo latente de infección en el área renal, puede presentarse un dolor intenso acompañado de fiebre.
De los síntomas subjetivos en el cuadro clínico de la hidronefrosis, el dolor aparece en primer plano. En más del 50% de los casos, estos dolores se parecen a los ataques de cólicos renales, y algunas veces tienen el carácter de contundentes o aburridos. Los intervalos brillantes entre los ataques dolorosos se calculan en semanas, meses e incluso años.
La hidronefrosis, que se originó por alteración de la inervación de la pelvis y el uréter, y la hidronefrosis congénita no son particularmente preocupantes, mientras que las hidronefrosis adquiridas, desarrolladas por causas mecánicas, ocurren con dolores agudos recurrentes frecuentes en las fases temprana y tardía de la enfermedad.
Los ataques dolorosos a veces se acompañan de un aumento de la temperatura, incluso con hidronefrosis aséptica, que se explica por el reflujo piro-venoso. Casi en 1/3 de los pacientes, los dolores se acompañan de fenómenos del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, hinchazón, estreñimiento. A menudo, estos fenómenos son tan prevalentes en el cuadro clínico de la enfermedad que simula las enfermedades de la cavidad abdominal: apendicitis, colecistitis, curvatura del intestino.
La patogenia de estos síntomas gastrointestinales se explica por la acción refleja o la presión mecánica de la hidronefrosis en los órganos abdominales, así como en los vasos y nervios del intestino.
En algunos casos de hidronefrosis bilateral, los fenómenos dispépticos (náuseas, vómitos, diarrea) pueden ser causados por la uremia latente, que en una determinada etapa del desarrollo de la hidronefrosis puede manifestar únicamente síntomas gastrointestinales.
El segundo síntoma más frecuente de hidronefrosis es la hematuria. No está acompañado por la fuga de coágulos y, con raras excepciones, no es particularmente intenso y prolongado.
El estado general del paciente con hidronefrosis sufre solo si se produce daño bilateral con cambios de gran alcance. Con hidronefrosis unilateral y el proceso de desvanecimiento gradual de la función renal de hidronefrosis, otro riñón sano se hipertrofia y, sin dañar el cuerpo, hace frente a la carga.
El curso de hidronefrosis es crónico, intermitente y ligero, los períodos asintomáticos son reemplazados por ataques de dolor renal debido a la terminación de la salida del saco de hidronefrosis. Este curso a veces dura años, y el paciente lo tolera de forma bastante tolerable, a menos que el otro riñón esté sano.
Con hidronefrosis bilateral, existe el peligro de uremia. A veces es necesario observar, como en la hidronefrosis bilateral con remanentes insignificantes del parénquima renal, el estado general del paciente durante un tiempo prolongado sigue siendo satisfactorio y cómo esta pequeña cantidad de parénquima renal intacto y thinened asegura satisfactoriamente su existencia.
Sin embargo, tal equilibrio es extremadamente inestable, y en tales casos incluso una razón insignificante, principalmente una infección ascendente, pronto conduce a un resultado triste debido al desarrollo de nefritis purulenta, que destruye los restos del tejido renal.
Otra complicación extremadamente grave de la hidronefrosis es su ruptura, que a veces ocurre espontáneamente, pero más a menudo bajo la influencia de algún tipo de trauma. En este caso, los contenidos de hidronefrosis se vierten en el espacio retroperitoneal o en la cavidad abdominal.
Clínicamente hay dolores agudos y fiebre alta, así como fenómenos peritoneales. Especialmente amenazantes son los casos de ruptura del riñón de hidronefrosis, acompañado de una hemorragia interna grave.
Diagnostico
Con un aumento significativo en el riñón por palpación, es posible determinar en el área renal un gran tumor fluctuante. El capullo de hidronefrosis palpable generalmente aparece liso o rugoso. Tiene una consistencia elástica, a veces revolotea.
Sin embargo, la palpación de la hidronefrosis renal es posible solo en 1/6 de los pacientes con hidronefrosis y, en consecuencia, este síntoma está lejos de ser constante. Incluso en los casos en que es posible sondear una formación tumoral en el riñón, la pielografía no puede determinar si el cuerpo palpable está relacionado con el riñón y si el riñón es causado por la hidronefrosis.
La cistoscopia con cromoscopia es un método de diagnóstico auxiliar. Con hidronefrosis, hay una demora o ausencia de liberación de índigo carmín.
El cateterismo de los uréteres en hidronefrosis se acompaña de gotas del catéter urinario, sin intervalos, en grandes cantidades. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este signo no es confiable.
El método más confiable y preciso para diagnosticar hidronefrosis es la pielografía retrógrada. Los pielogramas obtenidos con hidronefrosis dan una imagen característica de la ampliación de la cavidad renal, diversa en forma y contorno, desde una expansión moderada de la pelvis sin cambiar sus cálices a una gran cavidad esférica u oval sin contorno de la pelvis y los cálices.
La pielografía también le permite determinar si la expansión se limita a las cavidades renales o se extiende al uréter. Además, la pielografía permite en un número significativo de casos establecer un diagnóstico etiológico para identificar la causa del desarrollo de la hidronefrosis.
El diagnóstico se complica con la denominada hidronefrosis cerrada; en estos casos, la solución de contraste no penetra en la cavidad de hidronefrosis y solo se obtiene la imagen del uréter en el sitio de la infección en la radiografía. Esto confirma lo preliminar, basado en otros métodos de investigación, en el diagnóstico de hidronefrosis.
No debe limitarse solo a pielografía, sino que es necesario producir tanto pielouretrografía como ultrasonido (ultrasonido).
Tratamiento
El tratamiento de la hidronefrosis debe ser rápido. El tratamiento no quirúrgico está indicado solo en casos de hidronefrosis asintomática antigua o cuando el estado general del paciente no permite ninguna intervención quirúrgica.
Consiste en llevar a cabo medidas para combatir la infección urinaria, el drenaje de la cavidad de hidronefrosis mediante la introducción de un catéter ureteral y el uso de antibióticos. Estas mismas actividades se pueden utilizar como tratamiento preparatorio preoperatorio si la hidronefrosis está infectada.
Los métodos operativos modernos para tratar la hidronefrosis se dividen en:
1) El llamado radical (nefrectomía).
2) Conservador, es decir, destinado a preservar el riñón mediante la eliminación operativa de la causa que causó la hidronefrosis.
3) paliativo-conservador (nefro-pielonectomía).
Pronóstico
El pronóstico de hidronefrosis para un riñón enfermo es desfavorable debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad. Sin embargo, el reconocimiento oportuno de la hidronefrosis en la etapa temprana de su desarrollo, la identificación de su momento etiológico y la intervención oportuna de preservación de órganos plásticos pueden hacer que el pronóstico sea favorable.
Si la causa de la hidronefrosis no puede establecerse antes de la operación o en la mesa de operaciones, entonces la operación de salvar el órgano se vuelve imposible; en tales casos, el pronóstico es desfavorable y el único método de tratamiento es la nefrectomía.
Para la vida del paciente, el pronóstico para la hidronefrosis unilateral es bueno, ya que junto con la destrucción del tejido del riñón enfermo, el riñón sano se compensa hipertróficamente.